Centrum Letsel & Schade

Specialist verzekeringsgeneeskunde en medische expertise

Arbeidsongeval? Hoe wordt mijn ongeschiktheid vergoed?

De vergoeding van een arbeidsongeval is volledig verschilend van een vergoeding in gemeen recht. We gaan het hier uitsluitend hebben over een arbeidsongeval.

In mijn praktijk als raadsdokter moet ik met de patiënt beslissingen treffen. De patient komt me vragen of hij een beslissing van de arbeidsongevallen verzekering zou aanvechten en vraagt aan de raadsdokter expert welk geld hij zal ontvangen.

Er wordt dan met de patiënt een afweging gemaakt over het al dan niet aannemen van een vergoedingsvoorstel. De dokter begeleidt de patiënt in het nemen van een beslissing over ja dan neen aanvechten van een voorstel van de verzekering.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Het inkomsten verlies moet vergoed worden. Of het verlies van concurrentie mogelijkheden op de arbeidsmarkt.

De maatstaf voor het berekenen van de geldsommen die u ontvangt is het percentage van ongeschiktheid. Het % B.A.O. wordt vastgesteld vanaf consolidatiedatum.

De consolidatiedatum is een fictief gekozen tijdstip. De verzekeringsmaatschappij zal een dossier spoedig willlen afsluiten. Het is een hypothetische datum waarop u wordt verondersteld niet meer te genezen. Het is een moment waarop het letsel wordt geacht niet meer te verergeren of te verbeteren. Het is logisch dat beide partijen zekerheid willen over de vraag wat en wanneer wordt vergoed.

Voorafgaand die consolidatie datum spreken we van uw tijdelijke ongeschiktheid. Na consolidatiedatum noemen we het de blijvende arbeidsongeschiktheid, uitgedrukt in een percentage.

In de periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid wordt u vergoed aan 90 % van het salaris. Het is geplafonneerd.

Na consolidatie datum wordt u per drie maanden vergoed. Het heet een kwartaalbijdrage. De berekening is op basis van een hypothetisch maandloon. De verzekeringsmaatschappij en Fonds Arbeidsongevallen nemen kennis van uw loonstaat. De berekening van de kwartaal betalingen gebeurt door de verzekering arbeidsongevallen. Het is een ingewikkelde berekening waarbij elementen meespelen zoals dertiende maand, vakantiegeld, allerlei voordelen.

Het Fonds Arbeidsongevallen kan u helpen in de controle van de bedragen. Dat is niet mijn taak.

De arbeidsongeschiktheid is tijdelijk wanneer de lestels in tijd nog evolueren. Het slachtoffer kan verbeteren maar ook verslechteren. Als de verwonding stabiel is, dan begint de blijvende ongeschtheid. De scharnierdatum is de consolidatie datum. Hierover bestaan dikwijls geschillen... Het slachtoffer kan er belang bij hebben dat hij nog in het systeem van tijdelijke ongeschiktheid blijft. Bijvoorbeeld omwille van terugbetaling van alle medicatie en hulpmiddelen. Ook omwille van 90% van het laatste maandloon blijven ontvangen. De maandelijkse uitkering van de ziekenkas vanaf het regime van BAO= blijvende arbeidsongeschiktheid zal minder bedragen.

Ik verdedig dikwijls slachtoffers die protesteren tegen de beslissing van de verzekering arbeidsongevallen om de zaak te “ c o n s o l i -d e r e n “. De kunst van de verzekeringsmaatschappij bestaat erin om zo weinig mogelijk te moeten uitbetalen. Het slachtoffer heeft er soms belang bij om de consolidatie uit te stellen.

De consolidatie datum is dus de overgang van tijdelijke arbeidsongeschiktheid naar blijvende arbeidsongeschiktheid.

De verzekeringsmaatschappij neemt die beslissing op basis van een medisch verslag van haar raadsdokter.

Wanneer ik voor u die beslissing aanvecht wordt met een verzoekschrift van uw advocaat de zaak gestart bij de arbeidsrechtbank. Deze rechtbank benoemt een wetsdokter. De gerechtelijke expertise zal gebeuren in aanwezigheid van mezelf als uw eigen raadsdokter die u verdedigt tegenover de controle dokter van tegenpartij ( verzekering). De gerechtsdeskundige dokter wordt benoemd in een vonnis. Daarin is de opdracht beschreven. U kan altijd een uitbreiding van de zending van de wetsdokter vragen.

Er bestaan advocaten die de gewoonte hebben om sommige expertise vergaderingen bij te wonen. Op die manier kan deze in samensqpraak met mij als bijstand dokter later met meer kennis van de medische problemen pleiten voor de arbeidsrechtbank.

U betaalt geen gerechtskosten voor de gerechtelijke expertise. Zelfs als u het proces verliest. De verzekeringsmaatschappij moet altijd alle gerechtskosten betalen. Zelfs de rechtsplegingsvergoeding, dat ik een kleine vergoeding voor het optreden van uw advocaat.

U moet zelf uw eigen expert ( = raadsdokter) betalen voor de verdediging op een gerechtelijke expertise. SOms worden we betaald door een rechtsbijstand verzekering. U mag niet vergeten nazicht te doen of uw mogelijk dekking rechtsbijstand hebt.Er bestaan verzekeringen voor bijstand in allerlei conflicten, zoals een DAS polis, ARAG, EUROMEX enz.

Wanneer het een arbeidsweg ongeval is, van of naar het werk, hebt u misschien dekking rechtsbijstand. Ik word dan betaald door uw verzekering.

Als het slachtoffer vanaf de consolidatie datum wordt verplicht om het werk te hervatten, dan kan een inschakelingsprogramma worden toegepast.

Wanneer de arbeidsongescbiktheid volledig is tijdens de periode van tijdelijke ongeschiktheid dan ontvangt deze een vergoeding van 90 % op het laatste gemiddeld maandloon..

Tot de datum van volledige werkhervatting of consolidatiedatum geniet het slachtoffer van een vergoeding voor tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid. In vaktermen is dat dan de T.A.O.

Wanneer de TAO blijvend wordt ( vanaf consolidatiedatum) wordt er een jaarlijkse uitkering vastgelegd. Dat is een basis voor berekening van de kwartaal vergoedingen.

De permanente vergoeding wordt in een geldsom verrekend in functie van het percentage van ongeschiktheid. Dat gaat van 1% tot 100 % of zelfs méér.

Ofwel is er een akkoord over het tijdstip waarop de consolidatie datum aanvangt, ofwel wordt het bij vonnis bepaald.

Er zal aan u worden gevraagd om een document “ overeenkomst vergoeding “ te ondertekenen. Als u dat niet wil doen, bijvoorbeeld wegens onjuiste consolidatie datum, te weinig % BAO, kan u een verzoek formuleren om een nieuwe vergadering te beleggen in het bijzijn van uw raadsdokter. De beslissing die u hebt afgewezen kan dan bijgestuurd worden.

Het percentage BAO is beslissend voor de gelden die u zult ontvangen op jaarbasis. Dat wordt genoemd: jaarlijkse rente.

De verzekeringsmaatschappij of het slachtoffer kan binnen een periode van drie jaar een herziening vorderen van het percentage blijvende arbeidsongeschiktheid. De rente kan dus veranderen. Drie jaar is een verjaringstermijn die enkel met een procedure voor de arbeidsrechtbank kan worden gestuit.

Hierover wordt in een ander artikel op de website meer doortastend ingegaan.

Hoe stellen de dokters het percentage van arbeidsongeschiktheid vast ? Welke meetlat wordt hiervoor gebruikt ? Hierover raadpleegt u het artikel onder trefwoord evaluatie percentage arbeidsongeschiktheid: welke meet standaard ? Meetlat ? Welke tarievenlijst Belgisch Staatsblad ?

Voor de juristen en advocaten kan ik nog altijd telefonische uitleg geven of verwijzen naar bepaalde handboeken die u kan bestellen bij Larcier of Kluwer.

Aanvullende informatie

  • Type uitgave: andere
Michel Van Loo

Dr. Michel Van Loo is een onafhankelijk medisch expert en is aan geen enkele verzekeringsmaatschappij verbonden.

Copyright © 2013. All Rights Reserved.